先生もすでに御存じのように、これは、かん腸に薬を間違えて消毒薬を用いたという事例でございます。もちろん、この事故の原因につきましては、薬品の保管のしかたの間違い、あるいはこういう本人の責めに帰せられない、他の人の置き場所がまずかったというような点もございます。また、本人が夜勤明けであったということから、あるいは疲労ということがそれにも間接的に響いているかもしれません。薬を間違えたということでございますから、どれが原因でなったというようなことを一律に判定することはむずかしゅうございますが、いろいろないま申し上げましたような要因があったと考えます。
